王口口医案

基本信息

• 患者姓名：王口口
• 性别：男
• 年龄：46岁
• 职业：干部
• 初诊日期：2002年5月29日

病史

• 主要症状：1992年突然出现胸痛，诊断为前间壁心肌梗死，经治疗好转。2000年10月突然出现腹胀胃脘不适，诊断为缺血性心肌病，心衰Ⅱ度，经治疗病情不减。近来出现气短，乏力，自汗，易感冒，夜间肌肉不定时跳动，纳呆，少寐，胃脘胀满。
• 舌象：舌质澹红，苔白
• 脉象：脉细弱而结代

辅助检查

• 心脏超声：
  • 2002年5月29日：
    • 左房左室：前后径55mm, 室间隔厚度8mm, 舒张末期前后径78mm, 后壁厚度8mm
    • 右房右室：横径35mm, 前后径29mm, 前壁厚度4mm
    • 心功能：EE27mm/s, EF35%, SV78ml, FS15%
  • 2002年7月2日：
    • 左房左室：前后径39mm, 室间隔厚度8mm, 舒张末期前后径73mm, 后壁厚度10mm
    • 右房右室：横径30mm, 前后径12mm, 前壁厚度4mm
    • 心功能：EE31mm/s, EF42%, SV87ml, FS30%

诊断

• 诊断：胸痹心痛（缺血性心肌病，心衰Ⅱ度）

治疗方案