邓某医案
基本信息
- 患者姓名：邓某
- 性别：女
- 年龄：95岁
- 就诊日期：2019年3月17日
- 主诉：意识不清、间歇性发热5天
病史
- 家属代诉：患者5天前无明显诱因下出现意识不清，呼之不应，间歇性发热，最高体温38.5℃，喉中痰鸣音，无恶寒、无大汗淋漓、恶心呕吐、角弓反张、四肢抽搐等。于当地医院治疗后，病情未见明显好转，今为行进一步治疗收入我科。
现病史
- 症见：
- 患者浅昏迷，形体消瘦，面色萎黄
- 呼吸稍促，喉中痰鸣音
- 平素纳食一般，夜寐欠安
- 留置尿管通畅，尿液色黄略浑浊
- 大便干结，2-3d一次
- 舌紫暗，少苔，干燥
- 脉细涩
- 既往史：有脑出血病史，现遗留右侧肢体无力
- 其他症状：近来时有出现躁动不安，面色潮红，两目发红，胸背部发热汗出，欲去衣揭被，左手伸出欲抓物状，四肢触之冰冷感，症状持续约1h左右则自行消失
专科查体
- 神志：浅昏迷
- 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，直接、间接对光反射迟钝
- 肌肉：全身肌肉萎缩，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力3级
- 肌张力：四肢肌张力增高
- 反射：四肢键反射（+），左侧Babinski’s sign征（+）
辨证分析
- 辨证：寒热错杂