李某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 63岁
• 主诉: 反复上腹部疼痛5年，加重半月

病史

• 初次就诊时间: 5年前
• 初次症状: 上腹部隐痛，时有腹胀，时有反酸
• 检查结果: 胃活检示: 胃窦腺体萎缩、干燥，黏膜变薄，黏膜肌层变厚，黏液少，提示萎缩性胃炎
• 治疗情况: 抑制胃酸，促进胃肠动力等治疗，期间时有疼痛

现症

• 现症表现: 上腹部隐痛，时有腹胀、嗳气、口中黏腻、口苦口臭、急躁易怒、大便不畅、纳差、食后胀痛加重
• 舌象: 舌质红，苔黄腻

中医诊断

• 诊断: 胃痞(肝郁内热，浊毒内蕴)

治疗方案