医案整理

基本信息

• 患者姓名：程某
• 性别：男
• 年龄：15岁
• 病案号：135393
• 初诊日期：1965年4月8日

初诊症状

• 头痛发热
• 恶寒
• 欲呕
• 纳差
• 口干
• 自汗
• 身倦怠
• 下肢无力
• 舌苔：薄白
• 脉象：弦细
• 体温：38℃

初诊方剂

• 药物组成：
  • 柴胡：四钱
  • 黄芩：三钱
  • 半夏：三钱
  • 党参：三钱
  • 桂枝：三钱
  • 赤芍：三钱
  • 炙甘草：二钱
  • 生姜：三钱
  • 大枣：四枚
  • 苦桔梗：二钱
  • 生石膏：一两半

二诊情况

• 日期：1965年4月9日
• 症状变化：
  • 上述症状均已缓解
  • 唯感身酸软无力
• 体温：37℃

二诊方剂

• 药物组成：
  • 柴胡：四钱
  • 黄芩：三钱
  • 半夏：三钱
  • 党参：三钱
  • 苦桔梗：二钱
  • 生石膏：一两半
• 处理：去桂枝、芍药，服一剂善后

按语

本例头痛，初诊有自汗出，发热恶寒，为表不解，说明邪胜精却，欲呕纳差，病已入少阳；因有咽干、心烦已现阳明证，故为三阳合病，因与柴胡桂枝汤加生石膏一剂症大解，因表除而里、半表半里证不了了，故再与小柴胡汤加生石膏善后。