医案整理
基本信息
- 患者姓名：卞某
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 初诊时间：2008年5月12日
主诉
头痛阵作1年，加重1周。
现病史
-
1周前：
- 因生气诱发头胀痛，耳鸣
- 心悸，嗜睡、乏力
- 干咳、无痰
- 面部痤疮，色暗红，有瘀斑
- 全身毛发稀疏
- 双下肢轻度水肿
- 末次月经4月28日，量少，色暗红，有血块，无痛经
- 纳可，大便黏，日一行，眠可
- 舌暗，苔薄白，舌下青紫
- 脉弦细
- 3年前曾行垂体微腺瘤切除手术
- 有糖尿病、高血脂、高血压病史，现服西药控制
-
二诊时间：2008年5月19日
- 药后症状有所改善，心悸、头痛、眩晕减轻，易流泪
- 双下肢水肿
- 情绪不稳定
- 乏力、困倦
- 食欲减退
- 大便黏，日一行，量少
- 眠差多梦
- 口干不欲饮
- 舌质暗红，苔黄腻，舌下青紫
- 脉弱
-
三诊时间：2008年5月26日
- 药后症状有所改善
- 头胀时作，口干喜饮
- 心悸
- 大便日一二行，量少，成形
- 下肢稍水肿
- 纳可，眠安
- 脉滑数，舌暗苔薄白，舌下青紫
-
四诊时间：2008年6月16日
- 药后症状有所改善
- 偶有头晕，心慌，胸闷，时干咳
- 大便可，日一行，眠可，纳可
- 下肢浮肿，服药期间尿量增多
- 月经6月3日来潮，量可
- 舌暗苔黄腻，舌下青紫，脉数
-
五诊时间：2008年6月30日
- 头两侧疼痛，痛无定时，无眩晕
- 胸闷，汗出
- 双下肢轻度水肿
- 口干，易急
- 纳可，眠安
- 大便时干时稀，有黏滞感，日一行
- 舌红苔薄白，舌下青紫，脉弦细
-
六诊时间：2008年7月14日
- 药后症状有所改善
- 胸闷，口干喜饮，急躁
- 腰酸，脱发
- 纳可，眠安
- 二便可
- 舌红苔黄腻，脉弦细，舌下青紫
辨证
肝阳上亢，痰瘀互结。