中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：赵某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 首次就诊日期：2010年2月22日
- 住址：长沙市雨花区湘农桥
主诉
头痛反复发作1周。
病史
- 发病时间：2010年2月17日
- 诱因：无明显诱因
- 症状：头痛，以右侧头顶为主，呈游走性刺痛，无头晕
- 治疗情况：在家自服头痛宁胶囊、心脑康宁、芬必得后，头痛缓解，停药后头痛复发
- 具体表现：头痛发作从右颞侧（太阳穴）开始，逐渐移至右头顶部，为闪电样刺痛，伴有牙龈疼痛
- 伴随症状：纳可，睡眠可，二便可
- 既往病史：高血压病史40年，服用尼群地平片控制血压；4个月前体检发现血糖偏高，服用二甲双胍控制血糖
查体
- 血压：170/110mmHg（已服用了尼群地平）
- 舌象：舌质红、苔白
- 脉象：脉细稍数
中医诊断
- 中医诊断：头痛；风眩
- 西医诊断：高血压性头痛
辨证
- 证型：肝阳上亢，脉络瘀滞证