刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：31岁
• 初诊日期：2012年7月18日

主诉

• 患者自述头晕、头昏伴失眠2个月。

症候

• 晨起说话后及劳累后：感头晕加重，伴气短、乏力、头重脚轻、久站立不稳。
• 低血压：90/55mmHg。
• 服西洋参、葡萄糖水及针灸3次后：略好转。
• 偶尔耳鸣。
• 便溏。
• 舌象：暗澹，苔薄白略腻。
• 脉象：弦滑数。
• 既往病史：双侧卵巢囊肿病史，排卵期出血5年，痛经，荨麻疹病史。

经络诊察

• 太阴经、少阴经、手阳明经、手太阳经。

辨经

• 病在太阴经、少阴经。

选经

• 取任脉、阳明经。

选穴

• 前顶、手足三里、建里。

二诊

• 头晕好转，但睡眠差，多梦，仍头晕，视物旋转，头重脚轻、乏力，困倦。
• 2012年7月23日：行“卵巢囊肿摘除术”，术后服用西药，出现非经期阴道不规则出血，乳房胀痛，晨起眼睑浮肿，便溏，日2次。
• 舌象：暗澹、胖大，苔薄白。
• 脉象：弦滑，尺弱。
• 辨经：病在太阴经。
• 选穴：太渊、太白、足三里，灸隐白。

三诊

• 失眠好转，入睡较前容易，梦多，头部昏沉，注意力不集中，劳累后感头晕加重，晨起有白痰咳出，咽后壁可见白色粟米样肿物，鼻流清涕，大便较前改善，但仍完谷不化。
• 舌象：暗澹，苔薄白，舌体稍胖大。
• 脉象：浮滑。
• 选穴：太渊、太白、照海、中脘、足三里。

四诊

• 失眠好转，仍早醒，多梦，睡眠时间每日5~7小时，头晕减轻，但仍困倦，时轻时重，大便不成形，伴小腹痛，手足冷。
• 自诉：7月23日术后月经未来过，期间8月20日到8月25日有少量浅澹血性分泌物。
• 舌象：齿痕、质红暗，苔薄，脉沉细。
• 查体：双扁桃体肿大，咽后壁可见一0.2cm×0.2cm脓疮。
• 辨经：病在太阴经、少阴经。
• 选穴：少海、神门、太白、商丘、建里、足三里、下脘。

五诊

• 入睡明显好转，仍头晕，如坐舟船，早醒(4~5时)，多梦，针后大便成形，但近日便溏复作，双手转温，双足仍寒。
• 舌象：胖有齿痕，质红暗，苔薄，脉沉细。
• 选穴：天柱、神门、太白、中脘、下脘、足三里。

六诊

• 入睡可，多梦，劳累后感头晕，程度减轻，大便成形，偶尔食不合适后仍有便溏，大便23次，近23天劳累后感胸闷、气短，双眼及双侧头痛，带下呈暗红色，脐下隐痛，手足畏寒。
• 舌象：红有齿痕，苔薄白少，脉细。
• 选穴：针前顶、太渊、太白、中脘、足三里、三阴交、关元（加灸）。

七诊

• 头昏较前明显好转，起床时头晕，睡眠深度加深，乏力好转，时有多梦，经血量增多，血色鲜红，伴少腹痛，手足凉，双足甚。
• 灸隐白，针百会、风池、公孙、太白、中脘、足三里。

中药处方

• 炙黄芪15g
• 桂枝6g
• 茯苓10g
• 赤芍10g
• 牡丹皮10g
• 益母草15g
• 党参10g
• 当归10g
• 干姜6g
• 生龙骨15g
• 炙甘草6g
• 麦冬10g
• 五味子6g
• （7剂）

疗效

• 治疗4次：睡眠基本正常，再巩固3次。属显效。

医案解读

• 初诊：患者头晕、乏力、便溏、经间期出血，提示脾气虚。经络诊察发现太阴经及其表里经阳明经异常。头晕是由于脾气不升导致的。取前顶升阳，调理阳明经。
• 二诊：头晕减轻，以治疗失眠为主。患者因卵巢囊肿切除术后失眠加重，伴有经间期出血。脾气虚，阳气不升则头晕（昏沉）。多思劳倦伤脾，脾气虚，生血之源不足，血不养心神，故有失眠、多梦。取太渊、太白、足三里健脾胃，灸隐白止经间期出血。
• 三诊：失眠、头昏、便溏等症有好转。取太渊、太白、中脘、下脘健脾和胃，照海安神。
• 四诊：失眠复发，重新察经络发现少阴经、太阴经异常。心脾两虚导致失眠。治疗以健脾安神为主。针少海、神门安神；太白、足三里、建里健脾和胃。
• 五诊：仍以健脾安神为主，取太白、神门为主穴，加足三里、中脘、下脘健脾和胃，加天柱清头目。
• 最后两诊：失眠、头晕、便溏等症明显好转，以健脾为治则。因患者要回德国教书，术后体内有瘀血停滞，故开桂枝茯苓丸加减以补气、活血化瘀。