医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 职业：郊区菜农
- 住址：娄底大科乡
初诊信息
- 初诊日期：1984年5月6日
- 主诉：失眠多梦，甚则彻夜不眠，持续半年
- 既往病史：性格内向，不善于社会交际，性情急躁，容易发怒
- 病情发展：与邻里关系紧张，导致急躁不寐、头昏头痛等症状加重
- 既往治疗：在当地医院诊断为神经官能症，服用阿普唑仑、刺五加片、谷维素等药物，效果不明显
- 就诊原因：因经济问题与爱人争吵，郁怒不消，夜寐不眠，服药无效
体征与舌脉
- 症状：烦躁不安，躁扰不宁，叹息不已，面红目赤，口苦咽干，胸闷纳呆，尿黄便秘
- 舌象：舌尖红
- 苔象：黄
- 脉象：弦数
辨证分析
- 辨证：肝火上炎证
- 依据：中医学认为，肝的疏泄、条达功能减退或升发太过，可导致肝火上炎，出现怒不可遏、头目胀痛、面红目赤等症状