张崇泉医案
病例基本信息
- 患者姓名: 曾某
- 性别: 女
- 年龄: 67岁
- 医案编号: 063Q190
- 初诊日期: 2009年7月6日
主诉
失眠、头晕2个月。
现病史
患者于今年4月份因感冒、支气管炎先后在某医院住院治疗，病情好转后出现失眠，需服安眠药才能入睡，头晕，颈项及后头灼痛，走路不稳。西医治疗未见好转，遂来我院专家门诊就诊。
体征
- 舌象: 舌质黯红，苔薄黄
- 脉象: 脉细弦
- 血压: 130/90mmHg
- 心率: 80次/分
- 既往史: 冠心病10年，高血压病史
- 辅助检查:
- 湖南省人民医院超声检查: 右侧颈总动脉窦部粥样斑块形成，双侧椎动脉狭窄；右肾多发囊肿。
- 头颅MRI示: 双侧额、顶、颞叶和基底节区多发性脑梗死；筛窦和双侧上颌窦炎症。
中医诊断
- 西医诊断: 脑动脉供血不足，脑梗死
- 中医诊断: 不寐
- 辨证: 肝肾阴亏，肝郁化火，扰动心神，兼脑络瘀滞