中医医案

基本信息

• 患者姓名：吴某某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：湖南省长沙市职工
• 就诊日期：2003年2月6日

初诊（2003年2月6日）

1. 主诉

• 患者患“糖尿病”5年，现病情较稳定。
• 1年前因情志失调，思虑烦心，出现大便秘结，当时未予重视。
• 近半月来大便秘结加重，已4日未解大便，伴有腹胀，食纳呆滞，咽干口燥，渴不欲饮，倦怠乏力。

2. 体征

• 舌质略红，苔薄少津，边有齿痕。
• 脉沉而细。

3. 辨证

• 肠胃燥热，腑气不通。

4. 治法

• 润肠通便，泻热导滞。

5. 方药

• 火麻仁 20g
• 郁李仁 15g
• 白芍 15g
• 酒大黄 6g
• 当归 10g
• 枳实 10g
• 厚朴 6g
• 桔梗 10g
• 杏仁 10g
• 柴胡 10g
• 香附 10g
• 2剂，水煎服。

二诊（2003年2月9日）

1. 病情变化

• 服药后解出大量干便，状如羊屎，自觉腹部舒适，但精神较差。
• 脉沉细而弱。

2. 诊断

• 宿便已祛，腑气渐通，胃肠燥热渐消。

3. 方药

• 火麻仁 20g
• 郁李仁 15g
• 白芍 15g
• 当归 10g
• 枳实 10g
• 厚朴 6g
• 生地 12g
• 杏仁 10g
• 柴胡 10g
• 香附 10g
• 5剂，水煎服。

三诊（2003年2月15日）

1. 病情变化

• 服药后大便通畅，每日1次，精神好转，食纳增加。
• 脉沉细而弱。

2. 诊断

• 肠胃燥热渐消，腑气已通。

3. 方药

• 火麻仁 20g
• 郁李仁 15g
• 白芍 15g
• 当归 10g
• 熟地 10g
• 厚朴 6g
• 生地 12g
• 杏仁 10g
• 黄芪 15g
• 沙参 15g
• 5剂，水煎服。

四诊（2003年2月20日）

1. 病情变化

• 服药后大便正常，精神较好，食纳正常。
• 脉沉稍弱。

2. 诊断

• 肠胃燥热已消，脾胃稍虚。

3. 方药

• 火麻仁 20g
• 郁李仁 15g
• 白芍 15g
• 当归 10g
• 熟地 10g
• 陈皮 6g
• 生地 12g
• 杏仁 10g
• 黄芪 15g
• 沙参 15g
• 10剂，水煎服。

五诊（2003年3月2日）

1. 病情变化

• 服药后大便正常，每日1次，食纳正常。
• 舌苔白薄，舌质澹红。
• 脉沉缓。

2. 诊断

• 已获临床痊愈。

3. 追访

• 追访3年无复发。

按语

《伤寒论》阳明病篇曰：“趺阳脉浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”

• 本例患者间歇性大便干结1年余，加重10天。
• 此乃胃肠燥热，腑气不通所致。
• 患者素有“糖尿病”5年，又情志所伤，忧愁思虑，日久脾伤气结，胃肠积热，导致腑气郁滞，肠道失润，传导失职，糟粕内停，不得下行而发病。
• 由于腑气不畅，故大便秘结，伴有腹胀，食纳呆滞，咽干口燥，脉沉。
• 又胃肠燥热伤阴，则肠道失润，故有渴不欲饮，倦怠乏力，舌质略红，苔白少津，脉细。
• 治当润肠通便，泻热导滞。
• 方用《伤寒论》麻子仁丸加减。
• 方中火麻仁，郁李仁，当归滋阴养血，润肠通便；白芍柔肝坚阴；大黄苦寒泄热，荡涤肠胃；枳实，厚朴苦温行气、破结除满；柴胡，香附理气宽中；桔梗，杏仁祛痰降气。诸药配伍，共奏润肠通便，泻热导滞之功。