医案整理

基本信息

• 患者姓名：胡某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 职业：干部
• 初诊日期：1975年10月28日

主诉

头痛、头晕、烦躁易怒、失眠多梦，持续三个月。头痛重时伴有恶心出汗。

既往史

长期工作紧张，情志不遂。

体征

• 舌象：舌质暗，苔白
• 脉象：脉弦滑
• 血压：130/90毫米汞柱

初诊辨证

辨证：血瘀头痛

初诊立法

立法：行气活血，祛风清热

初诊方药

• 川芎：15克
• 藁本：12克
• 菊花：12克
• 白芷：12克
• 葛根：30克
• 蔚子：30克
• 薤白：18克
• 鸡血藤：24克
• 赤芍：18克
• 黄芩：15克
• 郁金：12克
• 菖蒲：12克
• 首乌藤：18克
• 珍珠母：30克

二诊信息

• 二诊日期：1975年11月4日
• 病情变化：头痛头晕缓解，睡眠改善，精神状态好转
• 舌象：舌质暗，苔薄白
• 脉象：脉弦滑
• 血压：120/80毫米汞柱

二诊方药

上方继服七剂

按语

本例长期工作紧张，情志不遂，导致肝郁气滞，久之形成气滞血瘀，阻塞经络，引起头痛、烦躁易怒。心肾不交则失眠多梦。治疗上给予行气活血，祛风清热之剂。具体药物如下：

• 川芎、葛根、蔚子、赤芍、鸡血藤：活血通络
• 菊花、白芷、藁本、黄芩：清热祛风止痛
• 菖蒲、郁金、珍珠母：行气解郁，镇静安神
• 薤白：通阳下气散结