中医医案整理

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：5岁
• 初诊日期：2013年3月19日

主诉

大便干硬4月余。

现病史

患儿近4个月来大便秘结，便质干硬，3~5日一行，偶嗳气，无反酸，饮水少，纳一般，小便调，寐欠安。平素偏食、挑食，蔬菜少进，喜食煎炸厚味、乳制品等。

望闻切诊

• 神志：清楚
• 精神：振作
• 形体：偏胖
• 面色：萎黄
• 唇色：红而干
• 喉核：略肿
• 腹部：全腹平软，触之无痛
• 舌象：质红，苔白厚腻而花剥
• 脉象：滑有力

中医诊断

• 主证：便秘
• 辨证：胃热灼津，胃阴不足

西医诊断

• 诊断：便秘

治疗方案