便秘医案
患者信息
- 姓名：林某
- 性别：女
- 年龄：73岁
- 初诊日期：2017年4月8日
主诉
反复排便困难10年。
现病史
- 症状：排便困难，4~5日1行，甚者10余天1行，需开塞露纳肛、口服恩醌类药物等辅助排便，质软成形，伴腹胀、手抖、怕冷，伴便时肛门出血，色鲜红，手纸染血，伴便时肛内肿物脱出，可自行还纳，无黏液脓血便，无恶寒、发热，小便通畅。
- 病程：10年来上述症状反复发作，未进行规范诊治。
- 既往史：高血压病史10余年，平素口服氨氯地平、美托洛尔控制血压。
- 体征：体温36.3℃，心率62次/分，呼吸18次/分，血压104/64mmHg,神志清楚，慢性面容。舌澹红，苔白，脉沉。颈软，心肺未见明显异常。腹软，腹壁松弛，下腹稍膨隆，无压痛、反跳痛，嘱患者做腹式呼吸，腹部运动不协调。
- 专科检查：
- 视诊：截石位肛缘散在皮赘隆起；
- 指诊：肛缘3、7、11点皮赘隆起质软，无痛，肛门偏紧，肛门括约肌收缩功能欠佳，直肠下端黏膜松弛，指套退出无染血迹及黏液。
- 肛门镜检查：齿状线上方黏膜下移呈套迭状，齿状线处黏膜3、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cm×1.0cm,未见明显出血点。
- 辅助检查：
- 电子结肠镜(2017年2月7日)示结肠黑变病，内痔；
- CEA、AFP、CA125与CA199均正常；
- FT3、FT4、TSH3、A-TPO与A-TG均正常；
- 胸部+全腹CT平扫(2017年2月8日)示左肺上叶条索影；右肺下叶钙化灶；主动脉及冠状动脉硬化；胆囊多发结石；右肾萎缩、右肾结石；
- 电子胃镜(2017年2月10日)示萎缩性胃炎(1级)；
- 血常规(2017年4月9日)示正常；
- DIC检测(2017年4月9日)PT+APTT+TT+FIB示正常；
- 生化全套(2017年4月9日)示ALB 39.5g/L,CHOL 6.9mmol/L,LDLC(酶法)4.28mmol/L,Apo-B1.26g/L,余正常；
- 全自动尿液沉渣(2017年4月9日)示亚硝酸盐阳性，白细胞(+++)，白细胞计数40.8/ul,白细胞高倍 7.3/HP,小圆上皮 16/ul,细菌计数 1514.8/ul,细菌高倍15.2/HP,余正常；
- 术前4项(2017年4月10日)均阴性；
- 大便常规(2017年4月12日)：正常；
- 胸部正侧位片示双肺纹理增多，请结合临床；
- 胸椎左侧弯；
- 心电图：①窦性心律；②正常心电图；
- 结肠传输试验：(48小时)A区右半结肠，20粒；B区左半结肠，0粒；C区乙状结肠，0粒；D区直肠，0粒。(72小时)A区右半结肠，18粒；B区左半结肠，2粒；C区乙状结肠，0粒；D区直肠，0粒。
- 三维直肠测压示排便松弛反射矛盾运动(2型)；直肠推进力不足；直肠感觉轻度异常。
中医诊断
- 主证：便秘（脾虚气弱）
- 兼证：脱肛（脾虚气弱)；溷合痔（脾虚气弱）
西医诊断
- 主证：便秘
- 兼证：直肠脱垂(2型1度)；溷合痔；高血压病；结肠黑变病；慢性萎缩性胃炎；胆囊多发结石；右肾萎缩；右肾结石