医案整理

基本信息

• 患者姓名：倪某
• 性别：女
• 年龄：34岁
• 籍贯：江西省
• 首诊时间：1997年9月6日

主诉

失眠反复发作2年余，加重10天。

现病史

• 发病时间：2年前
• 诱因：工作压力过大，心情不畅，情志抑郁
• 症状：夜间入睡困难，夜寐不实，多梦，晨起头昏蒙不清，精神萎靡不振
• 伴随症状：性情急躁，易怒，生气后则乳房胀痛
• 近期加重情况：近10天因与家人争吵，彻夜不寐。口服药物无效
• 当前症状：入睡困难，头昏沉，神倦乏力，双目干涩，善太息，口干口苦，食欲欠佳，月经量少，乳房胀痛，大小便正常

舌脉

• 舌质：暗澹
• 苔：薄白
• 脉：弦细

诊疗经过

• 首诊：曾在当地医院口服谷维素、枣仁安神口服液、养血安神药及镇静安神药物等，所苦不减。B超检查示双侧乳腺增生

• 首诊方药：

  • 丹皮10g
  • 炒栀子12g
  • 当归15g
  • 赤芍12g
  • 白芍12g
  • 柴胡6g
  • 薄荷6g（后下）
  • 茯苓15g
  • 炒白术12g
  • 炒枣仁30g
  • 夜交藤30g
  • 合欢花15g
  • 玫瑰花6g
  • 香附8g
  • 陈皮10g
  • 麦冬15g
  • 熟地黄20g
  • 生甘草6g
  • 元胡12g
  • 7剂，水煎服，日2次

• 二诊：服上方后，患者夜晚能睡2~3个小时，口干口苦、叹息缓解。乳房胀痛减轻，仍有头昏、双目干涩。舌脉从前。按上方再行加减服之

  • 当归15g
  • 赤芍12g
  • 白芍12g
  • 柴胡6g
  • 茯神15g
  • 炒白术12g
  • 麦冬12g
  • 石斛15g
  • 炒栀子10g
  • 丹皮10g
  • 香附8g
  • 陈皮8g
  • 熟地黄20g
  • 焦三仙各15g
  • 玄参12g
  • 炒枣仁30g
  • 夜交藤30g
  • 生甘草6g
  • 玫瑰花6g
  • 元胡12g
  • 7剂，水煎服，日2次

• 三诊：药后患者睡眠好转，头不昏，精神状态亦佳。口干口苦、叹息、乳房胀痛已消。舌质澹，苔薄白，脉弦缓。再以前方加减巩固治疗

  • 柴胡6g
  • 当归12g
  • 熟地黄15g
  • 赤芍10g
  • 白芍10g
  • 川芎6g
  • 茯苓12g
  • 炒白术12g
  • 党参15g
  • 枳壳12g
  • 陈皮10g
  • 香附6g
  • 生甘草3g
  • 玫瑰花6g
  • 山慈菇6g
  • 浙贝母15g
  • 刺五加15g
  • 红景天15g
  • 10剂，水煎服，日2次

半年后随访

• 情况：失眠未复发，月经量正常

按语

此案系肝郁血虚、心神失养之不寐。肝性喜条达，恶抑郁，为藏血之脏,体阴而用阳。情志不畅则肝木失其条达,疏泄不畅,肝体失于濡养,肝郁血虚致月经量少。心藏神,主血脉,血虚而不能养心,故出现不寐。足厥阴肝经“布胁肋，循咽喉之后，上入颃颡，连目系，上出额,与督脉会于巅”。肝郁日久化火,故魏师运用疏肝清热、养血安神之方药。方中柴胡、陈皮、香附、玫瑰花疏肝解郁;炒枣仁、合欢花、夜交藤养心安神;麦冬养阴生津;熟地黄、当归、赤芍补血养血兼以滋阴；伍之薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；丹皮、炒栀子以清热凉血;脾胃为气血生化之源,茯苓、白术以健脾益气。现代药理实验研究表明,元胡具有较强的镇静、催眠之功效。二诊中,用石斛、玄参滋阴降火。三诊配方酌加疏肝解郁散结之品,以虑其乳腺增生。