便秘医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2013年10月25日
主诉
大便秘结不通5天。
病史
- 既往史：素嗜食肥甘厚腻及煎炸之品。
- 10天前：因感冒后出现咳嗽、咯痰，咯大量白色黏痰，伴胸闷、气促，发热（体温最高达39.5℃），于贵阳市第一人民医院诊断为双下肺炎，予头孢他啶静滴抗感染治疗，后患者体温降至正常，咳嗽、咯痰症状减轻，5天前改口服头孢克洛。
刻诊
- 症状：大便秘结，5日未行，胸闷，纳差，腹胀，脘腹痞闷，咳嗽，咯少量白黏痰，咯吐不利，口中黏腻。
- 舌象：舌澹，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻。
- 脉象：脉滑数。
- 查体：生命体征平稳，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音每分1~2次。
诊断
- 中医诊断：便秘（痰浊蕴肺，腑气不通）。
- 西医诊断：肠道菌群失调。
辨证论治
- 病机：患者既往长期食用肥甘厚腻及煎炸之品，湿热内生，湿聚为痰，痰热内生，加之药毒所伤，肠道失濡，故大便秘结，痰浊犯肺，肺失宣肃，则咳嗽、咯痰。肺与大肠相表里，肺失通调，则腑气不通，故便秘更甚。脾为湿困，则纳差、腹胀、脘腹痞闷。舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉滑数为湿痰内蕴之象。