于某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 职业：机关干部
- 籍贯：江苏南京
- 初诊日期：2013年8月12日
主诉
入寐难易醒20余年。
病史
患者自诉从上高中开始，因同住室友作息时间各异而影响睡眠，即出现入睡困难，稍有声响即被惊醒，为此不得不在外租房独居。因白天学习未受影响，一直未重视。工作后尤其是产后，睡眠障碍加重，也先后就诊于本地多家医院，拟诊为“神经衰弱”，曾服用谷维素及安定类药物，开始有效，但此后用量逐渐增大，现在已服至每晚艾司唑仑2mg，佐匹克隆1片，但晚间也只能睡3～4h，次日晨起头昏头重明显，记忆力下降，严重影响日间工作，且因担心药物依赖故来诊。
体征
- 入寐困难，甚则彻夜不寐，寐而不酣，服药仅能睡3～4h
- 常年头重脑鸣，两耳憋闷不舒
- 时有头晕心慌，口干咽燥
- 大便干，小便调
- 舌红隐紫，苔薄腻微黄
- 脉细小滑
中医诊断
- 诊断：不寐（阴血不足，痰瘀扰神，神志不安）