医案整理

基本信息

• 患者姓名: 高某
• 性别: 女
• 年龄: 43岁
• 初诊日期: 2019年1月7日

主诉

失眠1个月。

现病史

1. 症状:

   • 入睡困难
   • 梦多，易醒
   • 醒后不易再入睡
   • 每晚约睡2～3h
   • 头蒙昏重
   • 第二天醒来觉头昏沉
   • 心情烦躁
   • 精神差
   • 口苦
   • 口黏
   • 右胁部刺痛
   • 饮食少
   • 大便黏
   • 小便偏黄

2. 舌脉:

   • 舌质淡暗、苔黄腻
   • 脉弦滑

3. 既往治疗:

   • 曾服用左匹克隆片，夜晚能睡4～5h

诊断

• 中医诊断: 失眠(不寐)
• 证型: 痰热扰心证

治疗方案