李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：36岁
• 初诊日期：2013年5月14日

主诉

疲劳、乏力10年，耳鸣、口干口苦2周。

现病史

• 近10年：自觉疲倦乏力，工作后尤甚，一直未予重视。
• 近2周：自觉症状加重，久坐腰痛，伴有心悸、耳鸣，口干口苦，眠差多梦，纳可，二便调，齿印舌、苔黄，脉弦细。

西医诊断

疲劳综合征

中医诊断

郁证（肝脾不调，肝郁化热型）

辨证分析

• 素有疲劳、乏力、心悸等心脾两虚的本虚证。
• 口干口苦、苔黄脉弦细等为肝郁化热犯胃。
• 耳鸣、失眠多梦为肝热上扰。

治疗方案