宋某医案
基本信息
- 患者姓名：宋某
- 性别：男
- 年龄：89岁
- 初诊日期：2011年6月20日
主诉
活动后气喘反复3年，加重3月。
病史
- 既往史：2008年8月无明显诱因出现气喘，外院心脏彩超示左室整体收缩功能减弱，射血分数41％，诊断为“冠心病、陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、心功能II级”。予利尿、扩血管、抗血小板聚集等治疗后症状缓解出院。长期口服药物治疗，症状时有反复，常需入院治疗。
- 现病史：3月前再次入院，在外院利尿治疗后症状缓解不著，至我院求治。患者就诊时活动后气喘明显，双下肢中度水肿，胃纳差，夜寐差，小便少，大便尚可。
体征
- 舌象：舌体胖大，边有齿痕，苔薄白
- 脉象：脉沉细
- 心脏彩超：左心扩大，二尖瓣中度返流、主动脉瓣重度返流，左心功能不全
西医诊断
- 慢性心力衰竭（心功能III级）
- 冠心病
- 陈旧性心肌梗死
- 缺血性心肌病
中医诊断
- 诊断：心衰病
- 辨证：心肾阳虚、水气凌心