蔡某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 首诊日期：2008年3月10日
主诉及病史
- 患者近20余年来咳嗽、咯痰反复发作，常因感冒、劳累后诱发，冬春季节多见，病情呈逐年加重趋势。
- 近5年伴胸闷气促，活动后加剧。
- 来诊前曾在省级主甲医院住院治疗10天，病情有所减轻。
现病史
- 刻下症见：
- 咳嗽咽痒
- 咯白黄粘痰（白：黄＝3：1），20余口/日，有时难以咯出
- 胸闷气憋
- 有时喉间痰鸣
- 活动后加重
- 口稍干
- 食欲欠佳
- 偶心慌心悸
- 大便偏干结、1次/日
- 唇细
- 舌质暗红、苔白黄腻厚
- 脉细弦滑，右寸脉浮、右关脉滑象明显
- 查体：双肺可闻及少许干？显性罗音
中医诊断
- 诊断：肺胀（痰瘀阻肺证）
- 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期：慢性肺源性心脏病失代偿期
辨证分析
- 辨证：痰瘀阻肺，气道壅滞，外邪未清，郁而化热