姚某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 63岁
• 初诊日期: 2006-01-12

诊断信息

• 西医诊断: 左眼黄斑变性(湿性)
• 中医诊断: 暴盲(证属肝肾阴虚,虚火灼络)

初诊症状

• 左眼视力下降
• 眼干胀痛
• 咽干
• 失眠
• 后背灼热感
• 大便偏干
• 舌象: 绛
• 苔象: 薄白
• 脉象: 弦滑

初诊治疗

• 药物组成:
  • 白及 20g
  • 仙鹤草 20g
  • 阿胶 10g
  • 生地黄 12g
  • 白芍药 12g
  • 生龙骨 15g
  • 生牡蛎 15g
  • 百合 20g
  • 夜交藤 20g
  • 酸枣仁 20g
  • 玄参 12g
  • 麦门冬 10g
  • 桔梗 8g
  • 五味子 10g
  • 枸杞子 12g
• 用法: 日1剂,水煎服

二诊信息

• 日期: 2006-05-11
• 病情变化:
  • 视力有改善
  • 无新出血
  • 眼底可见红光
  • 眼底不能窥入
  • 视力左眼0.2,右眼1.0
  • 纳眠可
  • 二便调
• 药物组成:
  • 桑寄生 15g
  • 狗脊 10g
  • 桑叶 10g
  • 枸杞子 20g
  • 石斛 12g
  • 夏枯草 8g
  • 仙鹤草 20g
  • 阿胶珠 10g
  • 白芍药 12g
  • 生龙骨 15g
  • 生牡蛎 15g
  • 百合 20g
  • 麦门冬 10g
  • 五味子 10g
  • 太子参 12g
  • 郁金 10g
  • 三七粉(冲) 3g
  • 葛根 15g

三诊信息

• 日期: 2006-12-21
• 病情变化:
  • 近视力为左眼0.66,右眼1.0
  • 眼底出血大部分已吸收
• 治疗建议:
  • 守方坚持服用3个月
  • 随访2年眼底未再出血,视力稳定
• 建议:
  • 做OCT复查
  • 因疗效好,不愿再次做此项检查

按语

• 总结: 患者经过4个月的治疗,视力有所改善,眼底出血大部分吸收,病情稳定。继续守方治疗,随访2年未再出血,视力稳定。