李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 籍贯：四川
- 初诊日期：2014年5月10日
- 主诉：身痛自汗近4月
现病史
- 发病时间：2014年1月产后约半月
- 主要症状：
- 肩背、上肢痛
- 头痛
- 头晕
- 自汗
- 畏风怕冷
- 口渴稍粘，饮水不多
- 食欲食量一般
- 大便2日1次，质偏稀
- 晨尿偏黄
- 睡眠较差，入睡难，多梦易惊醒
- 产后脾气较急躁，有时悲伤欲哭
既往史
- 孕产史：孕2胎，产1胎，人流1次
- 饮食习惯：孕前、产后膏粱厚味史
舌脉象
- 舌象：舌淡暗，苔黄偏厚，边齿痕
- 脉象：脉略细弦数，尺稍旺
月经史
- 末次月经：2013年2月19日
- 经行情况：经行5d，量多，色深红，夹较多血块，行经期伴腰酸，小腹胀微刺痛，白带量稍多，有异味
诊断
- 诊断：自汗
辨证
- 辨证：阳明湿热内蕴，瘀血内停，表有风湿