医案整理
患者信息
- 姓名：范某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 初诊时间：2017年9月
主诉
患者发现血糖升高20年余，平素予胰岛素注射液控制血糖，效可。2016年查体发现尿常规：尿蛋白3＋，潜血2＋，24ｈ尿蛋白定量13.2g／24ｈ，肌酐89μｍｏｌ／Ｌ。于外院就诊，予金水宝、肾炎康复片等口服，效一般，定期门诊随诊。2017年因中耳炎反复发作致肌酐持续升高，予抗炎治疗后，炎症基本消除，复查肌酐151μｍｏｌ／Ｌ。
现病史
月来米教授门诊就诊时症见：双下肢及眼睑浮肿，易疲劳乏力，腰酸腰痛，时有心慌憋喘，难以平卧，纳呆腹胀，时有恶心干呕，眠一般。小便伴泡沫，夜尿2～3次，大便日行1次，质稀。舌淡红苔白厚，脉沉。
辅助检查
- 尿蛋白／肌酐：17.1年g／gｃｒ
- 生化：白蛋白26.1年g／Ｌ，肌酐155μｍｏｌ／Ｌ
- 眼底检查：糖网（双）
- 心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻）三尖瓣关闭不全（轻）少量心包积液
西医诊断
糖尿病肾病Ⅳ期
中医诊断
消渴病肾病（脾肾阳虚型）