医案整理
患者信息
- 姓名:范某
- 性别:男
- 年龄:42岁
- 初诊时间:2017年9月
主诉
患者发现血糖升高20年余,平素予胰岛素注射液控制血糖,效可。2016年查体发现尿常规:尿蛋白3+,潜血2+,24h尿蛋白定量13.2g/24h,肌酐89μmol/L。于外院就诊,予金水宝、肾炎康复片等口服,效一般,定期门诊随诊。2017年因中耳炎反复发作致肌酐持续升高,予抗炎治疗后,炎症基本消除,复查肌酐151μmol/L。
现病史
月来米教授门诊就诊时症见:双下肢及眼睑浮肿,易疲劳乏力,腰酸腰痛,时有心慌憋喘,难以平卧,纳呆腹胀,时有恶心干呕,眠一般。小便伴泡沫,夜尿2~3次,大便日行1次,质稀。舌淡红苔白厚,脉沉。
辅助检查
- 尿蛋白/肌酐:17.1年g/gcr
- 生化:白蛋白26.1年g/L,肌酐155μmol/L
- 眼底检查:糖网(双)
- 心脏彩超:二尖瓣关闭不全(轻)三尖瓣关闭不全(轻)少量心包积液
西医诊断
糖尿病肾病Ⅳ期
中医诊断
消渴病肾病(脾肾阳虚型)