医案整理
患者信息
- 姓名: 刘xx
- 性别: 男
- 年龄: 14岁
- 入院日期: 1978年4月6日
- 住院号: 78594
主诉
患者因高热，伴头痛、咽喉肿痛二天，拟诊“急性化脓性扁桃体炎”而收入住院。
体征
- 体温: 40°C
- 精神状态: 差
- 颈部检查: (-)
- 咽部检查: 充血，两侧扁桃体Ⅱ°肿大，有脓性分泌物
- 心肺检查: (-)
- 腹部检查: (-)
- 神经系统检查: (-)
- 血检: 白细胞21400，中性92%，嗜酸球1%，淋巴球7%
- 胸透: 正常
西医治疗
- 治疗措施: 退热、抗感染
- 治疗时间: 三天
- 治疗效果: 病情未减，体温仍达40°C以上，咽喉肿痛稍有减轻
请中医会诊
- 中医诊断: 壮热，面赤，烦躁不安，咽痛，口干欲饮，遍体热而灼手，发病五天以来未见出汗，大便亦未解
- 舌象: 舌苔薄黄
- 脉象: 浮紧而数
中医辨证
- 辨证分析: 西药退热、抗感染本应有效，但玄府不开，邪焉能去？邪热“在卫汗之可也”
- 治疗原则: 辛凉解肌发表法