潘某医案
基本信息
- 患者姓名：潘某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 就诊日期：2012年2月10日
病史
- 乙肝病史：10余年
- 2011年9月初：体检发现甲胎蛋白(APF)＞1000ng/mL，CT检查提示肝右叶有2个病灶，富血管性，大的约3cm×3cm，小的约2cm×2cm
- 2011年10月：PET-CT提示膀胱有一肿块，大小约4cm×3cm，考虑为肝癌转移灶
- 2011年11月25日：开始口服索拉非尼(400mg，2次/d)治疗
- 2011年11月：腹泻，每日6～7次，伴有Ⅱ级手足综合征
- 2011年12月：手足综合症减轻，血压控制良好，腹泻情况改善不显
现病史
- 刻下症状：烦躁易怒，时有头痛，胸胁胀闷，口苦，食欲一般，睡眠尚可，大便1日6次，不成形
- 舌象：略紫暗苔薄白
- 脉象：弦
- 复查肝功能：基本正常
- AFP：在250μg/mL左右波动
辨证分析
- 辨证：肝胆瘀热，脾虚湿阻
- 按语：患者为肝癌发展期，时有头痛、胸胁胀痛、口苦脉弦，为肝胆郁热之征象。食欲欠佳、腹泻日行数次且不成形，为脾失健运，湿热内阻所致。