医案整理

基本信息

• 患者姓名: 黄某
• 性别: 男
• 年龄: 69岁
• 就诊时间: 2014年7月17日
• 西医诊断:
  1. DKD 4期
  2. 慢性肾衰竭
  3. 糖尿病2型
• 中医诊断:
  1. 消渴病肾病
  2. 慢性肾衰竭
  3. 消渴病

现病史

• 20多年前发现血糖升高，在当地医院诊断为2型糖尿病。
• 因患者未予重视，血糖控制不佳。
• 2012年在当地医院发现尿蛋白阳性，肌酐升高，诊断为“DKD”，给予西医降糖、降压、调脂等治疗。
• 其后尿蛋白和肌酐进一步升高，2014年7月17日请刘师诊治。

体征与检查

• 24h尿蛋白定量: 5.8g
• 血肌酐: 213μmol/L
• 血浆总蛋白: 66.5g/L
• 白蛋白: 35.6g/L
• 三酰甘油: 1.86mmol/L

临床表现

• 形体丰腴，神疲乏力
• 口苦口黏，心烦易怒
• 尿多浊沫，夜尿频多
• 大便黏滞不爽

舌脉

• 舌质: 暗
• 苔: 黄厚腻
• 脉: 弦滑无力

中医辨证

• 辨证: 气虚血瘀，湿热蕴毒，肾络微积

治疗方案