张××医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 职业：干部
- 主诉：低热5月
病史
- 发病时间：6个月前
- 发病原因：车祸头部受伤
- 治疗情况：住院治疗后，头晕、头痛痊愈，但出院后即发低热
- 症状：
- 口干口腻
- 身困乏力
- 恶风
- 饮水多
- 小便黄
- 食欲差
- 工作紧张时，胁肋处灼热不适
- 身热、头晕、口干等症加重
体征
- 舌象：苔黄腻
- 脉象：弦
既往史
- 每天吸烟30支以上
诊断
- 西医诊断：慢性胆系感染
- 中医诊断：湿热中阻
按语
患者长期低热不退，伴有胁肋灼热不适，口干、口腻、尿黄、舌苔黄腻，是湿热中阻，结于肝胆脾胃之候。而吸烟过多，继而燥伤津液，助生内热。其头晕、乏力、多饮水、怕风，一是湿热遏阻，阳气难伸，二是气阴耗伤，实中夹虚之候。湿热蕴结之邪，加凌于气阴不足之体，虚实交加，故治法不当，势必难以奏效。尤其是患者吸烟过多，一则可助热劫液，再则可耗伤精气，均与本症不宜、拟清利肝胆湿热，兼主滋养气阴为治。