胡某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 61岁
- 就诊日期: 2013年1月2日
- 发病节气: 小寒前1天
主诉
反复胸闷气促3年余，再发1月。
现病史
患者3年前出现活动后胸闷气促，不伴心悸、汗出、胸痛等症，无发热、咳嗽等，至我科就诊，查肺部CT发现两侧胸腔积液、心包增厚，考虑“缩窄性心包炎”，行外科手术治疗，手术过程中发现心包呈蟹爪样与心肌紧密融合，并出现室性心动过速，心包病理结果提示“心包间皮细胞肉瘤”，术后予抗感染、改善心功能等治疗后好转出院。近1月来再次出现胸闷气促，住院后利尿剂疗效不佳，患者仍胸闷气促，不能下床活动，腹胀，不欲饮食，双下肢中重度浮肿。
既往史
既往体健。
体格检查
- 体温: 36.9℃
- 心率: 75bpm
- 呼吸: 23次/min
- 血压: 95/65mmHg
- 神志: 清楚，精神较软
- 舌象: 舌质紫红偏黯苔薄白糙，舌下络脉瘀紫
- 脉象: 脉细涩
- 颈静脉怒张
- 两肺呼吸音清晰，两下肺可及细湿啰音
- 心浊音界左下扩大，心率75bpm，律齐，二尖瓣听诊区可及2/6SM
- 腹软，肝肋下3指，质中有触痛，脾肋下未及，双下肢中重度浮肿
辅助检查
- 心超: 心尖区心包缺如，后壁心包增厚，左心室收缩功能正常
中医诊断
- 诊断: 喘证
- 证候诊断: 心阳不振，湿、毒、瘀互结
西医诊断
- 诊断: 心包间皮细胞肉瘤部分心包剥离术后缩窄性心包炎心功能III级肝瘀血双侧胸腔积液