潘某医案
基本信息
- 患者：潘某，男，79岁
- 入院日期：2001年3月17日
- 主要症状：反复胸闷10余年，加重1周
既往病史
- 冠心病、心绞痛：10年前出现，劳累后发作，休息后缓解
- 高血压病：30余年，服用洛汀新、圣通平、开博通、心痛定等药
入院时症状
- 体温：37℃
- 心率：86次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：22.6/12.6kPa
- 症状：疲乏，胸闷痛隐隐，动辄气促，食纳、睡眠欠佳，小便略频，大便溏
- 体征：唇紫绀，双下肺散在细湿啰音，心界向左下扩大，心尖抬举性搏动，心率86次/分，律齐，心尖部2级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣区第二心音亢进，双下肢轻度浮肿
- 辅助检查：心电图示：完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，u波改变。心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白均正常
中医诊断
- 西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病Ⅲ期，极高危组
- 中医诊断：胸痹（气虚痰瘀）