王某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：68岁
• 就诊日期：2015年6月3日

主诉及病史

• 主诉：表情淡漠，面色晦暗，全身尽是病，情绪低落，懒言少动，大部分时间躺在床上，叹气、不饥、少食，身体逐渐消瘦。
• 病史：五个月前，胸闷热一周，某医院诊断为早期冠心病，服西药半个月未见好转。

体征

• 舌象：唇舌略红，舌尖有瘀点，少苔
• 脉象：脉细略数
• 血压：110/70毫米汞柱，未见异常

诊断

• 初步诊断：冠心病，情绪抑郁

治疗方案