李某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 73岁
- 初诊日期: 2000年10月27日
病史
- 平素嗜酒,喜食肥甘
- 冠心病史30年,逐年发作,持续加重,发展为心衰
- 本次因情志刺激而复发,西医常规治疗无效,求治于中医
主诉
- 自觉胸闷,心悸、气短,不能平卧
- 尿少,一昼夜仅350mL
体征
- 查体:口唇颜面紫绀,肝大有压痛,位于右锁骨中线5cm,质地硬
- 心率115次/min
- 双下肢浮肿明显,按之没指
舌脉
- 舌红紫而有瘀点瘀斑,苔白厚腻
- 脉沉伏
辅助检查
- 心脏彩超示,冠心病,全心衰竭
- 心电监护显示前壁广泛心肌缺血
- 化验回报:
- HDL(高密度脂蛋白)0.54mmol/L
- LDL(低密度脂蛋白)4.27mmol/L
- TG(甘油三酯)2.69mmol/L
- TC(胆固醇)6.58mmol/L
西医诊断
- 冠心病心衰二度
中医诊断
- 胸痹
- 心水
辨证
- 心阳虚衰
- 水气凌心
- 血脉瘀阻
- 痰浊阻滞