张某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 就诊时间：2009年10月
- 主诉：心悸、胸闷、气短4年
既往病史
- 冠心病
- 陈旧性下壁心梗
- 心功能3级
既往治疗
- 西药治疗：地高辛、阿司匹林、消心痛、卡托普利及利尿剂等
现病史
- 近2周患者活动后出现胸闷、气喘、心悸
- 形寒肢冷、乏力、腹胀、纳少、尿少、大便溏
- 舌象：淡胖或淡暗瘀斑、苔白滑
- 脉象：沉细弱
- 体检：心率90次/分，律齐，心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，两肺底闻及细小湿啰音，双下肢水肿（+）
诊断
- 冠心病
- 陈旧性下壁心梗
- 心功能3级
西医治疗
- 继续口服阿司匹林、消心痛、卡托普利等
中医辨证
- 证型：心脾阳虚，兼血瘀水阻