医案整理
患者信息
- 姓名:李某
- 性别:女
- 年龄:60岁
- 职业:市民
- 初诊日期:2000年3月18日
主诉
- 多饮多食消瘦3年
- 四肢麻木疼痛1年
- 坏疽5个月
病史
- 3年前出现口干口渴,多饮易饥多食,四肢无力,确诊为“消渴”病
- 由于误治失治,身体日渐消瘦、便干
- 相继出现下肢麻木酸困,足部皮肤色泽潮红,双目昏花
- 1999年3月趾部浮肿,紫红,疼痛
- 1999年11月底,左趾、跟部外侧起水泡如铜钱大,逐渐溃破,呈湿性坏疽,灼胀疼痛剧烈,昼夜不能入睡
- 逐渐出现趾部湿性坏死
诊治经过
一诊
- 症状:精神疲惫,口干渴无味,多饮,夜眠差,大便干结,小便短频赤
- 检查:体温36.4℃,心率86次/分,呼吸19次/分,血压160/90mmHg
- 体征:形体消瘦,面色黧黑,表情痛苦,四肢麻木酸困,趾部湿性坏疽,紫绀,灼热疼痛,足背部浮肿,肢体肌肉及营养差,脱屑,趾甲肥厚干燥不长,口干渴多饮,足背胫后动脉搏动不能触及
- 舌象:舌质紫暗,苔厚腻微黄,舌底脉络色暗红,脉弦滑
- 实验室检查:血白细胞计数14.6×10^9/L,总胆因醇:10.0mL/L,三酰甘油3.67mmoL,血糖9.0mmoL/L,尿糖(+++)
- 中医诊断:消渴脱疽(湿热毒盛)
- 西医诊断:糖原病坏症(1期1级)