中医医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：54岁
• 初诊日期：2015年11月13日

主诉

患者一年半来反复大便日七八行，泄后痛减，挟有粘液。

既往史

曾行肠镜检查示：溃疡性结肠炎。

体征

• 舌象：舌质略红、苔薄腻
• 脉象：右脉缓，左关弦

初诊治疗

• 方剂：乌梅丸
• 药物组成：
  • 乌梅 15g
  • 党参 20g
  • 川连 6g
  • 川柏 6g
  • 当归炭 6g
  • 炮姜 6g
  • 桂枝 10g
  • 制附子 10g
  • 川椒 5g
  • 北细辛 5g
• 药量：14剂

二诊信息

• 日期：2015年12月11日
• 症状变化：
  • 现大便日二三行
  • 粘液较前减少
  • 肠鸣
• 舌象：舌苔薄腻
• 脉象：左关弦

二诊治疗

• 方剂：乌梅丸加减
• 药物组成：
  • 乌梅 15g
  • 党参 20g
  • 川连 6g
  • 川柏 6g
  • 当归炭 6g
  • 炮姜 6g
  • 桂枝 10g
  • 制附子 10g
  • 川椒 5g
  • 北细辛 5g
  • 煨木香 6g
• 药量：7剂

按语

• 总结：患者溃疡性结肠炎反复发作，通过乌梅丸法治疗，症状有所缓解，但仍需继续调理。二诊时加用煨木香以增强疗效。