中医医案
患者信息
- 姓名：患者甲
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 入院时间：2011年7月
主诉
间断性大便不成形10余年。
现病史
- 发病时间：10年前
- 发病诱因：无意进食生冷之品
- 主要症状：腹泻，大便质稀带有脓液，伴里急后重感
- 治疗经过：口服诺氟沙星片及云南白药胶囊，症状未见消失
- 诊断：溃疡性结肠炎
- 治疗效果：口服多种药物无效
现症
- 大便：质稀，3～4次/d
- 其他症状：神疲少言，纳差，腹胀，尤以食后加重
- 面色：无华
- 形体：消瘦
- 其他：口干，舌质红少苔，脉濡缓
西医诊断
慢性溃疡性结肠炎
专科检查
- 肛门直肠镜：直肠黏膜充血水肿
- 指诊：指套有血性黏液
中医诊断
- 诊断：肠澼
中医辨证
- 辨证：脾阴亏耗，中气不足