陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2016年12月5日
主诉
右侧肢体活动障碍1年，加重伴言语不利3天。
病史
- 发病经过：1年前跳舞时突发右侧肢体乏力，跌倒在地，感右下肢轻度疼痛伴头晕，在当地医院按急性脑梗死治疗1月后出院。出院时，右侧肢体轻度活动障碍。
- 加重情况：3天前，出现右上肢抬举困难伴感觉减退，言语不利，舌强语謇，全身乏力。
- 既往史：有高脂血症病史，目前服用瑞舒伐他汀治疗。
体征
- 精神状态：精神差
- 肢体功能：右上肢近端肌力Ⅱ级，远端Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，双下肢水肿
- 舌象：歪斜舌，舌红少苔
- 脉象：细数
- 血压：160/92mmHg
- 神经系统检查：双侧巴宾斯基症阳性，双侧痛觉对称存在，NIHSS评分2分
辅助检查
- CT：未见明显异常
- MRI：提示：左侧基底节及侧脑室旁急性梗死灶，两侧基底节放射冠区多发陈旧性脑梗死，两侧放射冠区多缺血性改变，老年脑
- 心电图：窦性心律，频发室性早搏，多见三联律
中医诊断
- 诊断：缺血性中风(气阴两虚，瘀血阻络型)
西医诊断
- 诊断：脑梗死