脓血便3年余医案

基本信息

• 患者：某某，女，34岁
• 就诊日期：2004年3月21日
• 主要症状：脓血便3年余，脐周腹痛，小腹坠胀，日解脓血便5、6次，纳差，寐安，小便调
• 西医诊断：溃疡性结肠炎（全结肠活动期）
• 治疗情况：一直服用SASP，一日3次，每次4片，经地塞米松灌肠等治疗，症状无明显改善

体征

• 舌象：舌淡苔薄黄，边有齿痕
• 脉象：脉弦细

诊断

• 中医诊断：脾寒湿热夹杂证
• 辨证分析：病程已久，寒热虚实夹杂，舌淡边有齿痕为脾寒，苔薄黄为肠胃积热

治疗方案