张某医案

基本信息

• 患者：张某，男，20岁，大学生
• 主诉：黏液脓血便5月余

初诊

1. 症状

• 排稀软便，日行5～6次
• 便中带有黏液及脓血，血色鲜红
• 伴里急后重
• 便前腹痛肠鸣
• 口干口苦

2. 体征

• 形体偏瘦
• 脐旁轻微压痛
• 舌红，苔黄稍腻
• 脉滑数

3. 辅助检查

• 外院结肠镜示：溃疡性结肠炎

4. 辨证

• 湿热蕴结大肠
• 瘀毒阻络
• 肠络受损

5. 治法

• 清热燥湿
• 凉血散瘀

6. 处方

• 药物：苦参30g，黄连10g，黄芩15g，黄柏15g，白头翁20g，薏苡仁30g，青黛10g，赤芍20g，三七10g，白芨20g，白芍20g，地榆20g，仙鹤草20g，木香10g，炙甘草15g
• 煎服方法：7剂，水煎取汁，直肠滴入，日1剂，2次／日

二诊

1. 症状

• 大便日行1～2次
• 质地偏稀
• 脓血及黏液较前减少
• 腹痛明显减轻
• 无里急后重

2. 体征

• 舌红，苔薄黄
• 脉滑

3. 治法

• 以清热利湿为大法
• 随症加减

4. 处方

• 药物：去白头翁、木香，减青黛为5g
• 煎服方法：继以7剂，水煎取汁，直肠滴入

三诊

1. 症状

• 大便日行1～2次
• 成形
• 大便无黏液脓血
• 无腹痛
• 食欲稍差

2. 处方

• 药物：去白芨、白芍，苦参减为20g，加黄芪20g，白术15g
• 煎服方法：日1剂，继续直肠滴入巩固治疗1个月

随访

• 随访1年未复发

按语

• 本例患者初诊、二诊以黏液脓血便为主诉，血色鲜红，伴腹痛，里急后重，属湿热蕴结大肠，热瘀阻络
• 治以清热燥湿，凉血散瘀解毒
• 方中苦参、黄连、黄芩、黄柏、白头翁清热燥湿
• 青黛、赤芍凉血解毒
• 地榆、仙鹤草凉血止痢
• 三七、白芨散瘀止血
• 木香、白芍、甘草理气缓急止痛
• 诸药共奏清热燥湿、凉血散瘀、解毒止痢之功
• 三诊诸证消失，然溃疡性结肠炎病情易复发，缠绵难愈，因患者体内伏毒难清，且素有脾虚为本，故以凉血解毒为继，辅以白术、黄芪培土扶中，固本以防复发