中医医案

基本信息

• 患者性别: 女
• 患者年龄: 76岁
• 初诊日期: 2015年12月28日

主诉

胸痛伴心慌反复发作一年，加重一周。

现病史

• 一年前: 患者不慎摔倒后出现胸痛，就诊于医院甲住院治疗。
• 2015年5月: 因胸闷憋气、全身乏力就诊于医院乙，诊断为不稳定性心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂伴二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全等，收住院予扩冠、强心、营养心肌、降脂等治疗。
• 目前情况: 口服华法令1片、1.25片每日交替口服，匹伐他汀0.5片/d，地高辛0.5片/d，症状改善不是很明显。1周前胸痛加重，前来就诊。

刻下症

• 胸痛
• 心慌
• 气短乏力
• 视物模糊
• 语声低微
• 心烦急躁
• 纳可
• 眠差
• 小便可
• 大便干

既往史

• 冠心病: 20余年
• 起搏器植入术后
• 房颤
• 高脂血症
• 心衰病史

过敏史

无过敏史。

望闻切诊

• 面色萎黄
• 舌红
• 苔黄白相间，腻
• 脉弦细滑

辅助检查

• 超声心动图提示: 起搏器植入术后，双房、右室增大，肺动脉高压，左室舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣关闭不全(重度)

西医诊断

1. 二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3. 不稳定性心绞痛

中医诊断

心痹(痰热证)

治疗方案