张某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：70岁
- 初诊日期：2015年10月20日
主诉
反复心慌、气累5年，动则尤甚，加重伴肢肿1周。
现病史
5年前无明显诱因出现心慌、气累，动则尤甚，就诊于当地医院，诊断为冠心病，心力衰竭。现服用氯吡格雷、富马酸比索洛尔、盐酸贝那普利、瑞舒伐他汀钙片。1周前患者因不慎受凉后加重，伴双下肢中度凹陷性水肿，尿少，遂就诊于我院门诊。
体征
- 血压：120／60mmHg
- 心率：70次／min，律齐
- 心脏叩诊：心界向左扩大，心音低
- 心脏B超：左心增大，EF：45%
- 心电图：窦性心律，ST：I、Ⅱ、AVF下移＞0.05mV
中医症见
- 心慌
- 胸闷
- 气促气累，动则尤甚
- 倦怠懒言
- 畏寒肢冷
- 双下肢浮肿
- 尿少
- 大便稀溏
- 舌黯淡，苔白滑
- 脉沉细
中医诊断
- 诊断：心衰（阳虚水泛）