医案整理

患者信息

• 姓名: 倪某
• 性别: 女
• 年龄: 57岁

主诉

以“抑郁胆小、心烦急躁伴焦虑,入睡困难1个月”为主诉来诊。

现病史

• 既往病史: 2005年中风脑梗未瘫痪，X片显示左侧中脑小面积腔隙性脑梗塞。
• 当前症状: 情绪低落,不欲与人交往,胆小紧张,心烦急躁,头沉,入睡困难,自觉腰、背、双上肢内侧有凉风走窜感,食欲不振,大便干。

体征

• 舌象: 舌质红,苔黄厚
• 脉象: 脉沉无力

中医诊断

• 诊断: 郁证,痰火郁结

西医诊断

• 诊断: 神经症

治疗方案