王某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 48岁
• 就诊日期: 2008年3月2日
• 主要症状: 手足麻木3a余，伴能食，多饮，多尿，消瘦6个月

初诊情况

1. 主诉

• 手足麻木3a余
• 伴能食，多饮，多尿，消瘦6个月

2. 伴随症状

• 口干
• 大便干燥
• 疲乏无力
• 时见鼻衄
• 口干唇燥

3. 舌脉

• 舌红少津
• 苔薄
• 脉细数

4. 辅助检查

• 空腹血糖: 11．80mmoL/L
• 尿糖: ＋＋

5. 初步诊断

• 阳明燥热，阴营耗损

6. 处方

• 药物组成
  • 知母 20g
  • 生石膏 40g
  • 生地黄 20g
  • 玄参 20g
  • 麦冬 20g
  • 玉竹 20g
  • 枸杞子 20g
  • 菊花 12g
  • 牡丹皮 15g
  • 怀山药 30g
  • 葛根 20g

7. 服药情况

• 服药12剂
• 口渴减轻
• 纳谷减少
• 血糖: 8．9mmoL/L
• 尿糖: ＋
• 手足发麻
• 鼻衄
• 舌红而干

复诊情况

1. 调整诊断

• 阳明燥热，阴营耗损，肾阴虚开合不利

2. 处方调整

• 加药
  • 地骨皮 30g
  • 白茅根 30g
  • 鸡血藤 20g

3. 服药情况

• 服药10剂
• 诸症减轻
• 出血止
• 舌润津回
• 腰膝酸软
• 疲乏自汗

后续治疗

1. 调整诊断

• 肾阴虚，胃气不足

2. 处方调整

• 药物组成
  • 生脉散
  • 地黄汤

3. 服药情况

• 继进12剂
• 配合内服降糖剂
• 症状改善
• 血糖稳定

按语

本案系饮食不节，病久阳明燥热，阴营耗损，津涸液损，肾阴虚开合不利，损营耗气，肌肤失养所致，见能食善饥，便干，多尿，消瘦，肢麻; 虚火上炎，血不循经，鼻衄，故予白虎汤合增液汤加减清胃润燥，养阴固肾，加地骨皮、白茅根、鸡血藤清热止血，通络养肤，后加生脉散、地黄汤加减养胃益肾，复生化之源，故上症得以改善。