中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 就诊日期：2010年6月25日
- 主诉：双下肢麻木乏力伴视物模糊1年余
现病史
- 2009年4月：无明显诱因出现双眼视物模糊，双侧视力由1.0下降为0.6，经甲钴胺口服治疗，症状无明显改善。
- 2009年8月：无明显诱因出现双脚麻木乏力，1个月后症状加重。
- 2010年3月：温水游泳池游泳后，出现双下肢行走不能、尿失禁的症状，经牵引和推拿治疗，症状无改善。
- 2010年5月21日：外院神经内科住院治疗，体感诱发电位（SEP）检查示双下肢胫后神经体感诱发电位P2、N2潜伏期均明显延长，提示双下肢深感觉通路受累。双侧视觉诱发电位P100潜伏期均延长（左125.4ms，右116.1ms），提示双视路受累。脑脊液免疫分析IgG指数1.71，24h鞘内合成率明显增高，隐血试验（+）。MRI提示脊髓T6-L3节段多个脱髓鞘病灶。诊断为“视神经脊髓炎”，经激素治疗1月余，病情未见明显好转。
- 2010年6月25日：来我院针灸科就诊。
体征
- 刻症：双下肢行走不能伴感觉减退，不能久立，视物模糊，腰酸，小腿肌肉萎缩，小便失禁，大便可，舌红、少苔，脉细。
- 肌肉及神经系统检查：
- 剑突以下平面感觉减退
- 双侧髂嵴平面以下音叉震动觉减弱
- 双上肢肌力肌张力正常
- 双下肢肌力Ⅲ级、肌张力下降
- 双上肢腱反射正常
- 双下肢腱反射活跃
- 双下肢病理征阳性
中医诊断
- 诊断：痿证
- 证型：肝肾亏损型