刘某医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2019年1月10日
主诉
间断排脓血便1年余，加重伴腹痛半月。
现病史
1年前患者无明显诱因出现脓血便，脓血量较少，伴里急后重感。遂至医院行电子肠镜示：直肠、乙状结肠黏膜多发充血、水肿、糜烂，乙状结肠取活检。诊断：溃疡性结肠炎？病理回示：（乙状结肠）黏膜见大量中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，局部可见隐窝脓肿形成。门诊间服用美沙拉嗪片、云南白药等药物治疗，效果欠佳，症状难以维持缓解。半年前因劳累上述症状加重，遂至医院门诊就诊。
现症
- 排脓血便，脓血量少
- 大便不实，日1~2次
- 伴里急后重，便不净感
- 左下腹隐痛
- 乏力
- 腰膝酸软
- 怕冷
- 喜饮温水
- 纳可
- 眠差
- 小便清长
- 舌暗红，苔黄，稍厚
- 脉沉细涩
病机分析
脾肾阳虚，温化失常，湿、浊、瘀阻中焦。