中医医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：23岁
• 初诊日期：2015年6月17日

主诉

腹泻脓血便伴多关节疼痛1年，加重1周。

现病史

1. 发病时间：1年前
2. 主要症状：腹痛腹泻，伴低热、乏力，黏液脓血便
3. 就诊情况：当地医院诊断为溃疡性结肠炎，住院治疗后好转，出院后未坚持服药，病情控制欠佳
4. 加重因素：1个月前因备考压力大，淋雨后腹泻症状加重，恶心、乏力伴腰背部疼痛，活动受限
5. 入院时症状：神志清，精神差，面色少华，消瘦，贫血貌，乏力，恶心，腹痛腹泻，便质稀，每日6～10次，腰背部僵硬疼痛，遇寒加重。饮食生冷或辛辣后，腹痛腹泻加重，纳差，眠差，小便少，便血色淡

体征

• 舌象：舌淡，苔白腻
• 脉象：脉沉细
• 专科检查：腰背部及腹部压痛明显

辅助检查

• 血液检查：Hb90g·L-1，ESR29mm·h-1，CRP20mg·L-1

中医诊断

• 诊断：肠痹（脾胃虚弱、寒湿阻滞型）

治疗方案