林某医案
基本信息
- 患者姓名：林某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 就诊日期：2007年5月10日
主诉
腹痛伴大便脓血4年,加剧3周。
病史
患者4年前因泄泻挟脓血日行数次,到市中心医院就诊,经直肠镜检查,诊为“溃疡性结肠炎”。近半年来发作渐甚,腹痛阵作,以左下腹尤重,尤其近三周,日益加剧,每日泄脓血便20多次,血色暗红量多,便前左下腹局限性疼痛。虽经抗炎及中药治疗月余,效果不显,被家人扶持而来,邀先生诊治。
刻诊
- 腹痛、泄泻挟脓血,日行数次
- 面色苍白，双目无神
- 唇甲色淡，气短、乏力
- 形体消瘦
- 舌象：舌淡，苔薄白
- 脉象：脉细数
辨证立法
辨证：泄泻日久,中气下陷,脾气不足,统摄失调
立法：补中益气,养血止血