何某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 39岁
- 就诊时间: 1997年5月
主诉
反复腹泻10年，每因食用辛辣寒凉食物、精神刺激、过度疲劳，或气候寒冷而发病。
病史
- 发病时间: 10年前
- 主要症状: 每日大便3～5次不等，偶有脓血便
- 加重因素: 饮食不当、精神刺激、过度疲劳、气候寒冷
- 加重情况: 1月前因饮食不慎，腹泻加重，每日10余次，所排大便为黄褐色、量不多，时排脓血粘液便，有五更泄泻，伴腹痛、小腹下坠、消瘦疲乏、畏寒肢冷
既往治疗
- 治疗情况: 经某医院抗感染治疗1周，腹痛减轻、大便次数减少至1日8、9次，但其他症状依然存在
- 检查结果:
- 血常规: Wbc 11×10⁹/L
- 大便常规: 红细胞8～10/HP、脓细胞满视野/HP
- 大便潜血试验: 阳性(++)
- 大便细菌培养: (-)
- 肠镜检查: 溃疡性结肠炎
诊断
- 辨证: 寒热蕴结，脾肾双虚