王某 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 就诊日期：2015年9月12日
主诉
平素头晕耳鸣，急躁易怒。因右侧上、下肢乏力1天就诊。
现病史
- 主要症状：右侧上、下肢乏力
- 伴随症状：无复视、构音障碍、饮水呛咳、偏身麻木、肢体抽搐、意识丧失、大小便失禁
- 辅助检查：头颅MRI提示脑梗死，NIHSS量表评分6分
- 体征：四肢肌肉无萎缩，右侧上、下肢肌张力降低，左侧上、下肢肌张力正常，右侧上、下肢肌力Ⅰ级，左侧上、下肢肌力Ⅴ级，右侧Babinski征阳性
- 舌象：舌质红苔黄腻，脉弦数
- 既往史：西下肢感染？动静脉栓塞），酒精性肝硬化脾功能亢进，低蛋白血症
- 入院治疗：给予第4代头孢菌素抗感染治疗，并予以补液、静脉药物及持续冰袋物理降温
病情发展
- 2017年3月8日查房：神昏，面色暗黄无华，体胖，懒言，未闻及明显异味，发热、头痛、乏力，舌质红苔黄干，脉数