医案整理

基本信息

• 患者姓名：鲁某
• 性别：男
• 年龄：67岁
• 初诊日期：2009年8月18日

主诉与现病史

• 主诉：发作性心慌伴乏力10年，加重1年。
• 现病史：
  • 患者平素思虑过度，烦躁易怒。
  • 10年前，因思虑过度，首次出现心前区不适，休息片刻可自行缓解，当时未给予治疗。
  • 近1年经常生气，心情不畅，常感有心慌，如有空虚感，气短，伴有自汗，乏力，神疲倦怠。
  • 曾在某中医院诊断为心律失常、频发室早，给予心律平、心速宁等药物，效果欠佳，症状易反复发作。
  • 平素饮食尚可，夜眠能安，大小便自调。

刻下症

• 症状：心慌气短，自汗，乏力，神疲倦怠，面色微黄，神志清楚，体态中等，声音清晰。
• 舌象：舌质暗尖红，舌体正常，舌苔根厚腻。
• 脉象：脉象沉细无力伴结。
• 辅助检查：
  • 2009年8月9日动态心电图：
    • 窦性心律，心率变化异常，总数96015次/24h。
    • 频发室早5024次/24h，均呈单发，形态相同。
    • 偶发房性早搏，6次/24h。

中医诊断

• 诊断：胸痹心悸。
• 证属：气虚血瘀，阳虚湿盛型。

治疗方案