中医医案
患者信息
- 姓名：某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 主诉：反复口腔溃疡伴关节痛10年，咳嗽气急1年余，发热1月
病史
- 既往史：10年前出现反复口腔溃疡，1年3次以上，伴四肢关节疼痛。曾在浙江省某三甲医院查ANA（+）1∶1000，抗ds-DNA（+），血常规提示白细胞3.4×109/L，血小板72×109/L，补体3低下，ESR134mm/h，诊断为SLE，予激素及免疫抑制剂治疗后病情缓解。逐渐减用强的松片至5mg/d、羟氯喹片0.2g/d维持治疗。
- 现病史：1年多前因劳累后出现咳嗽，呈阵发性，咳痰少量，痰色白，伴有乏力、气急，活动后加剧。经该医院查肺部CT示两肺广泛间质性病变，给予甲强龙针、羟氯喹片抗炎抑制免疫治疗后病情好转出院，出院后激素逐渐减量，至强的松片每天10mg/d。1月前出现发热，最高38.4℃，抗感染等治疗无效。
入院检查
- 体征：满月脸，两肺可闻及Velcro啰音，舌红，苔白腻，脉数。
- 西医诊断：SLE，间质性肺疾病
- 中医诊断：阴阳毒，肺痹（痰热郁肺）
西医治疗
- 治疗措施：甲强龙针40mg/d静滴抗炎、免疫抑制剂治疗
中医治疗
初诊（2012年12月7日）
- 症状：发热，咳嗽，咳痰黄白相间，胸闷气急
- 舌象：舌红，苔白腻
- 脉象：脉数